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| 正面铭文 | 175 JAAR ACADEMISCH ZIEKENHUIS AZU UTRECHT |
| 背面描述 | Central bold raised lettering reads 'Dom-metje' within an oval cartouche, with a stylized denomination '1' above. Concentric circular groove patterns frame the design, and the legend '1992 UTRECHT' appears in the upper field. |
| 背面文字 | Latin |
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